嵌合型特納氏綜合徵(Mosaic Turner's Syndrome ; 45X)

Mosaic Turner’s Syndrome嵌合型特納氏綜合徵

Turner’s Syndrome的由來：

1938年Turner首先對7位15至23歲，具有女性表型，但有原發性閉經、性徵發育不良、蹼頸（webbing of the neck）、肘外翻（cubitus valgus）和矮小的患者做了較詳細的臨床描述，此後即稱此症為Turner’s綜合徵。1959年證實患者的細胞染色體核型（karyotype）為45X，比正常女性少了一個X染色體。

Turner’s Syndrome在性腺發育不良（gonadal dysgenesis）所佔的比例

Turner’s Syndrome：

身材矮小，成人身高一般不超過150公分（142-147cm）。卵巢萎縮呈索條狀，原發性閉經，子宮小，外生殖器發育不良，成年後仍保持幼稚狀態。乳距寬，盾狀胸，乳房不發育，陰毛和腋毛稀少或缺如。蹼頸，後髮降低，肘外翻。新生兒期手腳常呈淋巴性水腫，第四、第五指（趾）骨與掌（蹠）骨短或畸形。患者面部及背部有多發性黑痣。心臟血管畸形（主動脈狹窄Bicaspid aortic valves），泌尿系統異常，有自體免疫（autoimmune）疾病及其他身體異常。

Turner’s Syndrome發生率：

n      人類最多的染色體異常疾病之一，佔出生女嬰的1/2500。

n      受精卵（Zygotes）染色體為45X的佔2%，是最常見的不正常受精卵。這不正常的45X受精卵（Zygotes）能發育而出生的不到1%，流產胎兒7%為45X。

Turner’s Syndrome患者染色體分析

n      Pure ：  45X      佔 50%

  n      Mosaic：  45X / 46XX

                            45X / 47XXX                佔 25%

                            45X / 46XX / 47XXX 

n      X structurally abnormal：

                            45X del（Xp）              佔25%

                            46XXp-；46XXq- etc.

 原因：

n      純型Turner’s Syndrome（45,X）的產生是因為卵子或精蟲形成（減數分裂，meiosis）時，性染色體不分離（non-disjunction）的結果。

n      嵌合型（mosaic）Turner’s Syndrome（45X / 46XX, 45X / 46XX / 47XXX, etc.）是因為在受精卵（Zygote）形成後，胚胎細胞分裂（有絲分裂，mitosis）時染色體不分離的結果。細胞分裂時，為什麼會有染色體不分離（non-disjunction）確實原因不明。

那些婦女需要做細胞染色體核型分析檢查?

(1)    不論年齡，不論有無出現其他的Turner’s綜合徵的表現，只要是身高排在（落在）同年齡的後十分之一或低於同年齡的標準線以下，則可做染色體核型分析檢查看看。

(2)    任何生育年齡婦女，以前沒有做過卵巢切除手術或卵巢電燒手術，如果檢測出腦下垂體促性腺賀爾蒙FSH（濾泡刺激賀爾蒙）偏高，尤其是身高少於155公分的女性則需要做細胞染色體分析檢查。

(3)    生育年齡婦女尤其是年齡小於35歲的婦女，如果以前沒有做過卵巢手術，但是陰道超音波檢查發現卵巢濾泡數偏少，可考慮做細胞染色體核型分析檢查。

(4)    本來應發生在男性的性聯遺傳疾病卻發生在女性，就要考慮這位女生染色體是否為45X，則需要做細胞染色體核型分析檢查來確定。

案例 1：王 X X

n      91年來院求診，當時31歲，無活產史，兩次萎縮性胚胎（blighted ovum）流產（胎兒6-8週間）。因流產兩次，所以給病人做血液淋巴球染色體核型（karyotyping）分析檢查，結果為45,X[3] / 46,XX[42]，顯示為輕度的嵌合型Turner’s Syndrome（Mosaicism of 45,X / 46XX）。患者外觀沒有Turner Syndrome的特徵，身高160公分，體重52公斤，第二性徵正常，乳房發育正常，子宮、陰道及外陰正常。卵巢體積稍小，卵巢內濾泡（follicle）數較少。有月經，月經週期規則，因結婚三年尚未有小孩，要求做人工受孕（Artificial insemination using husband semen, AIH ）。做人工授精時，卵巢對排卵藥物反應差。現育有一子，5歲，為染色體正常的男孩。

案例 2：莊 X X

n      民國90年底，因不孕三年來院求診，當時31歲，無懷孕史，病人身高159公分，體重54公斤，外觀正常，第二性徵正常，有週期性月經，子宮、陰道及外陰發育正常，但是卵巢體積較小，卵巢內濾泡數也較少。91年2月28日做血液腦下垂體促性腺賀爾蒙（gonadotropin）分析檢查為LH（Luteinzing Hormone）: 1.35 mIU/ml（正常值1.8-13.4），FSH（Follicle-Stimulating Hormone）: 5.19 mIU/ml（正常值3-12）。91年9月3日再做血液腦下垂體促性腺賀爾蒙分析檢查為LH: 10.3 mIU/ml（正常值1.8-13.4），FSH: 29.0 mIU/ml（正常值3-12）。在這期間，病人做兩次人工授精，沒有懷孕成功。在做人工授精時發現，病人卵巢對排卵藥物的反應很差，屬於poor response群。95年底再來求診，血液腦下垂體促性腺賀爾蒙分析檢查為LH: 11.6 mIU/ml（正常值1.8-13.4），FSH: 49.3 mIU/ml（正常值3-12），月經已經變為偶爾來一次。做血液淋巴球染色體分析檢查為：45,X[3] / 47,XXX[2] / 46,XX[45]，屬於mosaic Turner’s syndrome。現在等待他人捐贈卵子。

案例 3：周 X X

n      95年5月因不孕4年來求診，當時32歲，無懷孕史，在其他醫院做過3次人工授精失敗。身高140公分，體重48公斤，血液淋巴球染色體分析檢查為：45,X[8] /  46,XX[12]，屬於mosaic Turner’s syndrome。除身高較矮之外，外觀正常，有第二性徵，有週期性月經，但月經週期較短（23-25天），子宮陰道及外陰正常，卵巢發育不好，卵巢內濾泡少。95年6月6日做血液腦下垂體促性腺賀爾蒙分析檢查為LH: 2.79 mIU/ml（正常值1.8-13.4），FSH: 12.5 mIU/ml（正常值3-12）。心臟超音波檢查正常。因病人做三次人工授精失敗，所以建議病人做試管嬰兒，第一次（97/07）有懷孕，但8週胎兒無心跳。第二次（97/11）有懷孕，現已懷孕8個月，胎兒絨毛取樣檢查為染色體正常的男生。每次病人雖然用大量的藥物刺激卵巢，但是產生的卵子都只有一顆，很幸運患者懷孕成功。

討論 ：

n      在嵌合型（mosaic）Turner’s Syndrome（如45X / 46XX）的病人，其症狀比純形（pure 45,X）來得輕。一般說來，這些病人他們的智力、認知力及學習能力和常人無異。

n      這三位嵌合型病患都有不孕的問題。她們的卵巢功能較差，卵巢內的卵子較少，懷孕也比較容易流產。

n      如果病患45X細胞所佔的比例較高，出現Turner’s syndrome的徵候也越多，異常也越嚴重。例如：案例3，其身材也最矮（140公分），卵巢功能也最差。

n      對於純型Turner’s Syndrome（45,X）病人宜及早診斷及治療，對於嵌合型Turner’s Syndrome也不例外。例如：身高成長低於正常人，可及早投予Growth Hormone，有時可合併anabolic hormone（oxandrolone），例如案例\ 3的病人。有一文獻報告，在7-13歲平均治療5-7年，平均可增加身高7.2公分。

n      Turner’s Syndrome患者如果到13~15歲還沒有出現第二性徵，可開始投予低劑量的雌激素，此劑量可慢慢增加。

n      這些病人的生育期（reproductive life）較短，對於已婚的患者，應鼓勵她們儘快懷孕並及早作介入性的治療，例如人工授精或試管嬰兒等。如果未婚，但年紀已到適婚年齡，可考慮卵子冷凍。如果真的沒有卵子，又想懷孕的話，可考慮利用他人捐贈卵子受孕。這些病人都會發生早發性停經。